深剖根源 群策群力 筑牢安全防线——我院召开护理不良事件专题分析会

为深刻剖析护理不良事件发生原因，汲取经验教训，提升全院护理安全管理水平，我院护理部于2025年7月10日下午16：30分在报告厅组织召开了护理不良事件专题分析会。本次会议由护理部主任戚金凤主持，并强调会议宗旨在于“还原客观事实，深究不良事件原因，群策群力共筑安全防线”。

戚金凤主任在开场主持中指出，安全是护理工作的生命线，对待不良事件的态度决定了安全管理的成效。她要求与会人员本着实事求是、科学严谨、开放包容、共同改进的原则，深入剖析问题根源，积极建言献策，将本次会议开成一次求真务实的质量改进会。

会议议程聚焦，剖析深入：

1. 不良事件深度根因分析

   护理部副主任史德群首先通报了近期全院护理不良事件上报的整体情况，肯定了主动上报的积极意义，强调了“非惩罚性、重改进”的报告文化和从系统层面查找根源的重要性。

 2. 二级不良事件典型案例汇报

 血透中心护士长张莹： 详细汇报了第二季度发生在血透中心的一例“透析患者导管滑脱”二级不良事件。张护士长客观陈述了事件经过、应急处置过程及患者结局，并重点汇报了科室内部进行的初步根因分析结果，揭示了在导管固定规范、患者活动指导、高风险时段监控等方面存在的问题与薄弱环节。

康养中心护士周笑颜： 汇报了第二季度发生在康养中心的一例“老人跌倒”二级不良事件。其详细介绍了事件背景、发生时的环境与照护情况、老人伤情及后续处理。她结合康养中心老年患者特点，深入分析了跌倒风险评估的及时性、准确性，环境安全隐患（如地面、照明、扶手），以及个性化防跌倒措施落实等方面存在的不足。

3. 群策群力：不良事件讨论会

戚金凤主任引导全体与会人员展开深入、开放的讨论。讨论氛围热烈而务实，各科室护士长、护理骨干及职能科室代表积极发言，各抒己见。

(1) 对根因进行再审视： 对前期分析提出的根本原因进行补充、质疑或深化，力求更全面、更准确地把握问题本质。

(2) 聚焦系统漏洞： 重点探讨制度流程的缺陷、培训教育的盲点、资源配置的不足、跨部门协作的障碍等系统性、管理层面的问题。

(3) 贡献改进智慧： 群策群力，结合各自专业领域和实践经验，提出了大量具有建设性、可操作性的改进建议和防范措施。

 戚主任有效引导讨论方向，鼓励不同观点碰撞，确保讨论聚焦于解决问题、提升安全。

4. 第二季度护理安全警示教育培训

 基于前期分析和讨论中暴露出的共性问题及风险点，史德群副主任进行了针对性极强的第二季度护理安全警示教育培训。

重点强调：

(1) 强化风险意识与预警能力。

(2) 严格执行核心制度与操作规程（特别针对导管固定、跌倒预防等关键环节）。

(3) 提升应急处置的规范性与时效性。

(4) 加强有效沟通（医护、护护、护患、跨科室）。

(5) 关注特殊人群（如老年、透析患者）的安全管理要点。

培训旨在将分析讨论的成果转化为全体护理人员可理解、可执行的安全知识与技能，起到警钟长鸣、防患未然的作用。

总结：凝聚共识，明确方向

会议最后，护理部主任戚主任高度肯定了本次会议的重要意义和丰富成果，对史德群副主任的深入分析与精彩培训，以及张莹、周笑颜的详实汇报表示感谢。她强调：

1.  聚焦根本，系统改进： 强调本次会议剖析出的系统性、根本性问题是下一步改进的重点。要求护理部牵头，认真梳理会议讨论形成的所有问题和建议，提出下一步改进措施：强化人员培训与管理、完善制度与流程、优化环境与物资保障、加强患者沟通与教育以及建立健全监测与反馈机制。

2.  压实责任，狠抓落实： 要求各科室护士长切实承担起主体责任，将改进措施不折不扣地落实到本科室、本岗位的具体工作中。护理部将建立跟踪督查机制，确保措施落地见效。

3.  文化引领，持续提升： 再次强调要持续建设“非惩罚性、学习型”安全文化。鼓励全院护理人员继续以开放的心态主动上报安全隐患，积极参与质量改进活动。

4.  任重道远，砥砺前行： 戚主任指出，保障患者安全永无止境。每一起不良事件都在提醒我们，护理质量提升永远在路上，没有最好，只有更好。希望大家以此次会议为新的起点，时刻绷紧安全这根弦，不断提升自身的专业素养和责任意识，用我们的爱心、耐心、细心和责任心，为患者提供更优质、更安全的护理服务。